に係る給与所得者異動届出書
Ⓐ未徴収税額を一括徴収する場合に記入してください。
Ⓑ未徴収税額を個人納付（普通徴収）する場合に記入してください。
©転勤等により特別徴収継続する場合に記入してください。
◎異動があった場合は、速やかに提出してください。（非課税者についても同様にお願いします。）
内線
︵
特
別
徴
収
義
務
者
︶
給
与
支
払
者
名 称
（氏名）
所在地
特 別 徴 収 義 務 者 指 定 番 号 宛 名 番 号
この届出書に応答される担当者
課 係 氏名ＴＥＬ
（ ） −
異動の事由 未徴収税額の徴収方法
❶
年 税 額
円
徴収済額 未徴収税額
月分以降
異動年月日
平成 年 月 日
円 円
❷ ❸（❶−❷）
給
与
所
得
者
フリガナ
1月1日
現在の住所
個人番号（※）
退職後の 現 住 所 氏 名
旧姓
一括徴収できない理由（いずれかに○を付してください）
1. 異動が平成 年12月31日以前で、申出があったため（ 月 日 申出） 2. 異動が平成 年 1月 1日以降で、特別徴収の継続の希望がないため
異動者印
㊞
一 括 徴 収 の 理 由
給与等の支払予定年月日
年 月 日 年 月 日
徴収予定額
円 円
合計（上記❸と同額）
円
一括徴収した税額は
月分で納入します
（ 月 日納期限分）
名
称
所
在
地
月割額
円を 月（ 月 日納期限）分 から徴収し納入します。
フリガナ
この届出書 に応答され
る 担 当 者 内線
TEL（ ） −
課 係
氏名 納入書不要の場合に○
新規 不要
円 円
同じく控除社会保険料額 1月1日から退職時までの給与支払額
給 与 支 払 報 告
特 別 徴 収
（宛先）
春日市長
平成 年 月 日提出
㊞
㊞
月分から 月分まで
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
退 職
転 勤
休 職
育児休暇 長期欠勤
死 亡
会社解散 そ の 他
1.
2.
3.
特別徴収継続
©に記入してください。 一括徴収
Ⓐに記入してください。 普通徴収
Ⓑに記入してください。
1. 2.
3.
異動が12月31日以前で、一括徴収の希望がないため 5月31日までに支払うべき給与又は退職手当がないため、 又は未徴収税額より少ないため
その他の理由（ ）
1月1日から4月30日までの間の退職者については、5月31日までの間に未徴収税額を超える給与及び退職手 当等の支払がある場合は、本人の申出の有無にかかわらず、未徴収税額を一括徴収してください。
内線
︵
特
別
徴
収
義
務
者
︶
給
与
支
払
者
（〒 − ）給与支払方法 及びその期日
特別徴収義務者
指 定 番 号
（〒 − ）
整 理 番 号 入力者 確認者
※春日市記入欄
個人番号又は 法人番号（※）
︵※
︶異
動
年
月
日
が
平
成
29
年
１
月
１
日
以
降
で
あ
る
場
合
は
記
入
し
て
く
だ
さ
い
